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颅脑损伤高压氧介入宜早

2017-01-20 14:26

近年来,高压氧医学发展较快,高压氧治疗的优势越来越被广大医务人员所了解,但也有一些医生对此仍持怀疑态度。北京天坛机构以擅长治疗中枢神经系统疾病而闻名,该院的高压氧科成立10多年来,充分发挥了高压氧在救治这类危重病方面的优势。现请有关专家解读其中的技术要点。 

  问: 高压氧治疗颅脑损伤的基本原理是什么

  答: 颅脑损伤的主要病因是缺氧,而脑损伤后脑组织缺氧的特殊机制导致临床其他治疗方法难以改善。高压氧治疗可以及时、有效地改善脑组织缺氧。

  高压氧治疗,就是将患者置入一密闭的高气压(通常认为压力应该在1.4个大气压以上)舱内间断吸纯氧的一种物理治疗手段。

  高压氧治疗脑损伤的主要机理如下:在高气压状态下,由于物理学原理,氧气可迅速溶解到血液中,其溶解量与环境压力成正比。随着环境压力的升高,溶解到血液中的溶解氧量也不断增加。研究显示,仅在临床常用的2~3个大气压的高气压状态下,能够溶解于血液中的物理溶解氧量是常压下的17~21倍。3个大气压高压氧状态下,每百毫升动脉血中物理溶解氧量约为6.80ml,足以满足人体维持生命每百毫升动脉血提供6.08ml氧的基本需要。也就是说,在3个大气压的高压氧状态下,仅依靠溶解到血液中的物理溶解氧,完全不需要依赖血红蛋白结合氧就足以维持患者生命器官的基本需要。

  高压氧治疗这一基本原理,对脑损伤具有如下治疗作用:1.减少损伤脑组织能量的消耗。2.能够很好地克服脑水肿造成的微循环障碍,迅速缓解脑组织缺氧。3.代偿因微血管损伤而失去血液供应的脑组织氧气供应。4.高压氧状态下,由于正常组织不缺氧,其通过反馈机制使血管适当收缩,因为较少的供血量就可满足其对氧的需求。而缺氧组织因为缺氧、水肿,血管不收缩,使其能在不减少供血量的情况下,供氧量显著增加。这种作用在临床上被称为反盗血效应,它不仅有利于缺氧的脑组织能够及时得到相对多的氧气供应,同时还有利于全脑含水量的减少。这种机制具有直接降低颅内压、治疗脑水肿的作用。

  问: 颅脑损伤后什么时候可以开始高压氧治疗?

  答:颅脑损伤本身是一种病理诊断,许多疾病都可导致它的发生。常见的有:脑外伤、脑出血、脑梗死、颅内感染、一氧化碳中毒、心脏骤停、脑肿瘤术后、窒息等。其中既有脑部因外力或感染导致的直接损伤,也有因许多内科疾病导致的脑血管循环破坏或体循环缺氧等诸多原因导致的间接损伤。由于病因多样、复杂,病程早晚不同,病情危重程度差异很大,所以需要由既懂神经病学,又掌握高压氧医学专业常识的医生从事高压氧治疗。很多时候,要与临床各学科医生共同配合,制订综合治疗方案,高压氧只能作为其中的一项治疗手段。原则上,只要患者具备高压氧治疗的条件,越早开始治疗越好。

  问: 高压氧治疗的剂量和疗程是多少?

  答: 高压氧治疗剂量是由压力、单次停留时间、每日治疗频次和连续治疗日数等综合因素决定的,这也是当前国内外高压氧医学专业的医务工编辑关注和研究的重点。

  目前普遍采用的常规高压氧治疗方案是:1.75~2.25个大气压,升压20分钟-稳压吸氧60分钟,可在30分钟时间歇5~10分钟呼吸空气-减压20~30分钟,每日一次,每次约两个小时,连续治疗20~60次,其间可根据患者具体情况适当采用间断休息的形式完成。

  有文献报道,脑损伤患者可根据情况完成高压氧治疗60次以上,更有利于患者神经功能的恢复。目前,美国和欧盟国家纳入医疗保险的高压氧适应证有14类疾病,平均高压氧治疗次数为20~40次。对高压氧治疗的最多次数尚未限定。

  大家的临床实践证实,针对不同性质和病程的临床疾病,高压氧治疗的剂量完全不同。例如,对某些颅脑损伤,高压氧治疗如能在其急性期及时介入,患者经数次高压氧治疗就会取得显著的疗效,而后再根据患者的具体病情评估决定继续采用高压氧治疗的时间和疗程,通常需要完成30~60次高压氧治疗。

  问:为什么有些患者经高压氧治疗后没有苏醒,而且出现脑萎缩和脑室扩大改变?

  答:脑损伤是一种病理复杂、病情危重的疾病。高压氧治疗只是其中一种方法,需要根据具体情况与其他治疗方法结合,适时适量地使用。而患者的最终预后在很大程度上取决于患者原发性损伤的程度和急性期对继发性损伤的控制程度。原发性损伤是指在发病初期各种原因导致的某些脑组织在短时间内被破坏。这部分损伤后期采取任何治疗也无济于事,不可逆转。临床上只能采用各种可行手段,对其随后损伤周围组织产生的炎性反应,出血、水肿的病理过程等及时加以控制和治疗,以期最大限度地减少继发性损伤的范围和程度。

  受限于这类患者通常在急性期的病情危重和复杂程度,再加上高压氧治疗还不够普及,很多机构不具备高压氧治疗的条件和设施,以及即使有也不具有在高压氧舱内抢救危重患者的能力等多种原因,导致真正开始寻求高压氧治疗时的患者大多已进入病情稳定期或迁延期。也就是说,脑的不可逆损伤已基本形成,才开始高压氧治疗。这使患者错过了高压氧治疗的最佳时期,即使日后再进行长疗程的高压氧治疗,疗效也有限。此外,这种患者大多长期昏迷,多有气管切开、反复感染,造成营养状态和体质均很虚弱。临床上应注重在营养支撑、强化护理、增强体质的基础上改善微循环,并适时适量应用高压氧和康复治疗。即便这样,此类患者预后也很不理想。其影像学上出现的脑萎缩、脑室扩大等改变,应是急性期不可逆损伤后期病理演变的必然结果,并不是高压氧治疗造成的。

 
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